Krev jako léčivoKrev v lidském těle - její složení a funkce Lidská krev je červená tekutina kolující v cévním systému těla a plní tyto základní úkoly:
Oběh krve zajišťuje srdce a to ve dvou oběhových systémech. Tzv. malý krevní oběh vede přes plíce, kde je krev okysličena a tzv. velký krevní oběh rozvádí tepnami (artériemi) krev do tkání, kde v kapilárách odevzdá kyslík a přijme oxid uhličitý a žílami (vénami) se vrací zpět. Průměrná osoba má 4-5 litrů krve a teprve akutní (náhlá) ztráta více než 1/3 celkového objemu krve znamená přímé ohrožení života. Krev se skládá z krevních tělísek (krvinek) a plasmy a to zhruba v poměru 1:1
Transfuzní přípravky Ze všech uvedených složek se na transfuzní stanici po odběru připravují transfuzní přípravky (postaru nebo lidově - krevní konzervy), které jsou podle citace čs. lékopisu léčivy a proto se jejich výroba, resp. příprava řídí stejnými pravidly jako kterákoli farmaceutická výroba. Protože veškeré odběry dárců krve se dnes provádějí zásadně do plastových vaků, jsou též konečné transfuzní přípravky v těchto vacích. Celý proces od odběru krve, laboratorního vyšetření až po její skladování je finančně velmi nákladný (např. jeden odběrový vícečetný vak stojí 200-300 Kč, souprava na odběr trombocytů až 3000 Kč, jedna sada povinných laboratorních testů stojí 300 Kč atd.), tak každý transfuzní přípravek má svojí hodnotu vyjádřenou v penězích, tzv. nákladovou cenu, která je od jednoho do několika tisíc Kč za jednu jednotku, tj. za jeden transfuzní přípravek. Tuto nákladovou cenu transfuzního přípravku, která je vyjádřením vložené práce a materiálu na zpracování krve, je nutné důsledně odlišit od ceny krve která koluje v žilách, protože ta žádnou účetní hodnotu nemá, její hodnota je pouze symbolická, ovšem v nedocenitelné rovině morální. Pokud si tedy zdravotnická zařízení navzájem účtují krev, nebo jí účtují k proplacení zdravotním pojišťovnám, tak v daném případě účtují léčivo jako každé jiné podle dohodnutých ceníků. Nejběžnější transfuzní přípravky a jejich použití:Plná krev Jedná se o odebranou krev, která se dále nezpracovává na jednotlivé složky. Dnes se již téměř nepřipravuje, protože je z medicínského hlediska podstatně účelnější připravovat a podávat jednotlivé složky krve tak, aby léčba byla co nejvíce cílená a efektivní. Doba použitelnosti (exspirace) je 35 dní a uchovává se při teplotě 2-6oC. Erytrocytový koncentrát Jedná se o samotné červené krvinky připravené odstředěním a oddělením od plazmy z jednoho odběru plné krve. Dnes se do krvinek ještě zpravidla přidává tzv. resuspenzní roztok, který jejich exspiraci prodlouží až na 42 dní při skladovací teplotě 2-6oC. V současné době se jedná o nejběžnější transfuzní přípravek, který slouží jako náhrada krve při krvácení. Trombocytový koncentrát Krevní destičky potřebují zejména pacienti s nádorovým onemocněním, kteří o ně přicházejí v důsledku protinádorové léčby (chemoterapie a ozařování), dále pacienti po transplantaci kostní dřeně a pacienti s útlumy krvetvorby. Trombocyty se připravují jednak z plné krve (v tomto případě se pro jedno pacienta musí použít destičky připravené ze 4-6 odběrů) a jednak speciální odběrovou technikou pomocí přístrojů - separátorů krevních složek. Exspirace trombocytů je pouze 5 dnů při skladovací teplotě 20-24oC. Čerstvě zmražená plazma Plazma, která se připraví po oddělení krvinek se dnes zásadně zmrazuje a uchovává při teplotě -25oC, resp. -30oC a nižší s dobou použitelnosti 1, resp. 2 roky. Důvodem je plnohodnotné uchování některých termolabilních bílkovin (faktorů) srážení krve. Asi 20% potřeby plazmy se připravuje speciálními odběry pomocí přístrojů - plazmaferézami. Plazma se podává jednak jako náhrada krevního objemu při velkých ztrátách krve, dále při některých poruchách krevní srážlivosti, ale zejména se používá k dalšímu zpracování ve farmaceutickém průmyslu na důležité léky (spolu s plazmaferézami viz. kapitola o odběrech a zpracování plazmy). Odběry krve a jejích složek Krev před vlastním zpracováním se musí nejprve odebrat dárci a to předepsaným způsobem a za předepsaných podmínek. Kromě toho dárce musí splňovat předepsaná zdravotní kritéria. Kritéria způsobilosti dárce:Způsobilost dárce krve a jejích složek posuzuje lékař při splnění základních předpokladů k dárcovství a to na základě rozboru anamnézy (zdravotní minulosti dárce), základního lékařského vyšetření a laboratorního vyšetření. V případě pochybnosti o způsobilosti dárce se vyšetření rozšíří. Darovat krev v ČR může každá zdravá osoba ve věku 18-65 let. Dárce nemusí být občan ČR, ale měl by zde mít alespoň dlouhodobý pobyt a v každém případě s ním musí být možná dobrá komunikace v češtině. Darovat krev nemohou osoby, které v minulosti prodělaly infekční žloutenku, zejména typu B nebo C, syfilis, tuberkulosu, břišní tyfus, některé tropické choroby. Po jiných infekčních chorobách jsou z dárcovství vyřazeny pouze dočasně (1-2 roky po úzdravě) - např. infekční žloutenky typu A, infekční mononuklesoa, brucelosa, boreliosa, kapavka a pod. Při neinfekčních chorobách různých orgánů (srdce, plíce, trávicí trakt, ledviny, játra a pod) jsou dárci zpravidla vyřazování dočasně nebo trvale, podle závažnosti onemocnění. V každém případě nemohou darovat krev osoby s nádorovým postižením. Po chirurgických výkonech je možné darovat krev podle závažnosti zpravidla do 6 měsíců. Trvale vyřazeni jsou dále lidé s cukrovkou, těžkými formami alergie, lidé trpící epilepsií, hemofilici a osoby, které byli v minulosti léčeni hormony hypofýzy (podvěsku mozkového) - např. růstovým hormonem.. Z dárcovství jsou též vyloučeny osoby ze skupin se zvýšeným rizikovým chováním, zejména vzhledem k nákaze HIV, jako jsou osoby provozující prostituci, závislé na drogách a alkoholu, ale též muži, kteří provozují vzájemný pohlavní styk. Podle současných pravidel ženy mohou darovat plnou krev nejvýše 4 x do roka a muži 5 x do roka, nejkratší interval mezi odběry je 8 týdnů. Jeden odběr plné krve činí 450 ml. Věková ani anamnestická kritéria se nerespektují u dárců vlastní krve, tj. krve na autotransfuzi. Zde jediným kriteriem je vlastní schopnost dárce krev si darovat, tj. aby odběr krve dárce - pacient snesl. Co se týče odběrů plazmy metodou plazmaferézy, tak zde pro výběr dárců platí stejná pravidla jako pro dárce plné krve, rozdílná je pouze četnost odběrů, která se řídí celkovým objemem odebrané plazmy za rok, tj. 15 l plazmy za rok. Při jednom odběru se odebírá 600-800 ml plazmy. Nejkratší možný interval mezi jednotlivými odběry plasmy jsou 4 dny, mezi odběrem plazmy a následným odběrem plné krve 2 dny, v opačném pořadí pak 1 měsíc. Odběry buněk na separátoru, jmenovitě krevních destiček, se mohou provádět nejvýše 2 za týden, celkový počet odběrů nemá přesahovat 48 za rok. Postupy při odběrech dárců krveUvedeme si obecně používané postupy při odběrech dárců plné krve, protože speciálním odběrů, zejména plazmaferézám, bude věnována samostatná kapitola. Dárce, který se dostaví na transfuzní oddělení, se nejprve zaregistruje v kartotéce. Pokud dosud krev nedaroval (nebo nedaroval na dotyčné transfuzní stanici), vyplní si podrobný dotazník, je mu zavedena karta a je zadán do počítačového systému. Na některých pracovištích je dárce evidován pouze počítačem a papírové karty vůbec nevedou. Dále musí dárce podepsat tzv. „informovaný souhlas“, tj. že souhlasí s provedením odběru, předepsaných vyšetření, že byl o celé proceduře řádně poučen a že souhlasí s tím, aby byl zařazen do národního registru dárců krve. Dále dárce potvrzuje, že nepatří mezi osoby s rizikovým chováním vzhledem k nákaze a přenosu infekčních onemocnění, zejména AIDS (tj. provozování prostituce, narkomanie, homosexualita a pod.). Bez podepsání tohoto informovaného souhlasu nemůže nikdo krev darovat. V dalším kroku se dárce podrobí základnímu laboratornímu vyšetření - je mu proveden odběr ze žíly nebo z prstu na krevní obraz (kontroluje se zejména hodnota červeného krevního barviva - hemoglobinu) a dárci je změřena tělesná teplota. S výsledky laboratorních testů jsou pak dárci zváni na vyšetření lékařem, který dárci změří tlak a puls a provede základní zběžné vyšetření a - to zejména - provede zhodnocení vyplněného dotazníku, tj. anamnézy. Je - li dárce způsobilý, poznamená to lékař do karty nebo do počítače a dárce může být odebrán. V opačném případě je též proveden záznam a lékař dárci doporučí další postup a informuje jej, jsou-li důvody vyřazení trvalé nebo dočasné a za jakých podmínek bude moci eventuelně krev v budoucnu darovat. V mezidobí čekání na laboratorní výsledky a odběry je zpravidla dárcům podáváno malé občerstvení, jako čaj a pečivo. Jinak platí zásada, že na odběry by neměli dárci chodit nalačno, zejména ráno je vhodná lehká snídaně a hlavně se předem dostatečně napít. Jediné omezení, na které jsou dárci upozorňováni je, že den před odběrem by neměli jíst nic tučného a pít ve větším množství alkohol. Vlastní odběr pak provádí odběrové zdravotní sestry ve zvláštní místnosti. Odběry s provádí zásadně do plastových vaků, které jsou na jedno použití. Zpravidla se nejedná o jednoduché vaky (ty se používají pouze na autotransfuze), ale o celé systémy troj, čtyř i vícečetných vaků, které jsou navzájem napojeny hadičkami a hadička vedoucí od odběrového vaku je zakončena jehlou. Tak je zaručeno, že celý proces odběru a zpracování krve se děje tzv. uzavřeným způsobem, kde jediný kontakt ze zevním prostředím je vpich jehly do žíly dárce. Jeden odběr by neměl trvat déle než 10 minut. Protože v odběrovém vaku je 50 ml antikoagulačního roztoku, který slouží k zabránění srážení odebrané krve, je potřeba během odběru vak míchat, aby došlo k dokonalému promísení antikoagulans s odebíranou krví. To je možné provádět manuálně nebo pomocí speciálních odběrových vah, na které se vloží odběrový vak, odběrová hadička se protáhne čidlem a svorkou. Váhy po zahájení odběru a jejich spuštění pak automaticky míchají odběrový vak a současně měří hmotnost vaku. Po dosažení cílové (nastavené) hmotnosti (tj. 450 ml krve + 50 ml antikoagulans) automaticky zasvorkují odběrovou hadičku a přestanou míchat. Tímto zařízením je zajištěn jednak standardní objem všech odebíraných krví a jednak umožní jedné odběrové sestře odebírat více dárců najednou. Po provedeném odběru sestra dárci ošetří místo vpichu a dárce se odebere na občerstvení, případně obdrží občerstvovací balíček. Speciální odběrové postupyO klasických odběrech tzv. plné krve, které tvoří většinu (asi 80%) všech odběrů dárců krve jsme se dozvěděli v minulé kapitole. Zde jsou na pořadu specielní odběry jednotlivých krevních součástí, tzv. odběry aferetické (aferézy). Aferézami je možné odebírat samotnou lidskou plazmu (plazmaferéza), krevní destičky - trombocyty (trombocytoferéza), bílé nebo červené krvinky (leukoferéza nebo erytroferéza). Původně se tyto odběry prováděly pouze tzv. manuálním způsobem, tj. opakovanými odběry plné krve od dárce s následnou centrifugací, odstraněním příslušné složky a vrácením zbylé krve zpět dárci. Obrovského rozvoje ale aferetické metody dosáhly zavedením přístrojových odběrů pomocí separátorů krevních komponent v druhé polovině 80. a zejména v 90. letech. Plazmaferéza Plazmaferézou je dárci odebrána samotná lidská plazma a krvinky jsou vráceny zpět. Rozvoj plazmaferéz je spojen zejména s rozvojem průmyslového zpracování plazmy na jednotlivé bílkovinné součásti plazmy jako léky - tzv. krevní deriváty. Jedná se zejména o:
V každém případě se plazma po odběru mrazí a ve zmrazeném stavu skladuje (viz kapitola „Transfuzní přípravky“. Jak již bylo řečeno, plazmaferéza se provádí zejména pomocí přístrojů - separátorů. Na odběry plazmy se zpravidla používají tzv. diskontinuální separátory, které používají pouze jeden žilní přístup (tj. vpich pouze jedné jehly do jedné ruky). Odběr probíhá v několika cyklech, kdy v jednom cyklu je odebráno cca 2 dcl krve, která je rozdělena na plazmu a krvinky (podle typu přístroje buď pouze odstředěním nebo současně i membránovou filtrací). Plazma je rovnou sbírána do sběrného vaku a krvinky jsou posléze vráceny zpět do oběhu dárce. Takových cyklů je podle nastaveného objemu odebírané plazmy 7-12 a celý proces tvá 30-45 minut. Množství odebrané plazmy se zpravidla nastavuje podle hmotnosti dárce na celkových 600-800 ml. Část odebraného objemu je dárci hrazena dodávkou fyziologického roztoku (tj. 0,9% roztoku NaCl), část je mu dodána jako tekutiny při občerstvení. Celý popsaný proces probíhá v uzavřeném jednorázovém odběrovém setu, tj. soustavě hadiček, vaků a malého plastového zařízení na rozdělení krve. Krev, plazma a náhradní roztoky v hadičkách jsou poháněny zvenčí peristaltickými pumpami, stejně jako centrifugační modul pomocí vnější hřídelky. Po použití se oddělí vak s plazmou a zbylý set se zlikviduje. Jedná se o metodu z hlediska kvality odběru, odebrané plazmy a její výtěžnosti o velmi efektivní, nicméně finančně dosti náročnou - jeden odběrový set včetně potřebných roztoků (fyziologický roztok a protisrážlivý roztok) stojí cca 700 Kč, jeden separátor pak v přepočtu cca 700.000 Kč. Proto na transfuzních stanicích, kde se neprovádí tyto odběry ve velkém se stále používají tzv. manuální plazmaferézy, při kterých je dárci odebráno 500 ml plné krve, která je odstředěním v centrifuze rozdělena na plazmu a krvinky, plazma ponechána v plazmovém vaku a krvinky jsou retransfundovány zpět dárci a celý proces se ještě jednou opakuje. Tímto postupem, který trvá asi 1,5 hod. je získáno max. 500-600 ml plazmy. Přes poněkud větší dyskomfort a časovou zátěž při odběru ve srovnání s odběry plné krve se jedná o výkon, který organizmus dárce méně zatěžuje, protože obnova odebraných tekutin a bílkovin je záležitostí max. 24 hodin. Z tohoto důvodu se odběry plazmy mohou provádět častěji. Plazmaferéza není ovšem výkon, který slouží pouze k odběru dárců, ale též jako účinný léčebný zákrok při řadě onemocnění, kdy je potřebné odstranit škodlivou látku z těla obsaženou v plazmě, kterou jiným způsobem odstranit nelze (např. dialýzou). Jedná se například při odstraňování nadbytečných bílkovin při mnohočetném myelomu nebo lipidů při dědičných hyperlipidémiích. K léčebným plazmaferézám se pak používají tzv. kontinuální separátory se dvěma žilními přístupy, kdy z jedné paže se provádí odběr a do druhé návrat. Při takovém odběru je ovšem nutné odebrat alespoň 2-3 l plazmy, která se hradí albuminem, zmraženou plazmou a fyziologických roztokem. Doba odběru je 2-3 hodiny. Trombocytoferéza Dnes se odběr trombocytů provádí výhradně pomocí separátorů, zpravidla separátorů kontinuálních se dvěma žilními přístupy. Separátorové krevní destičky se používají zejména pro pacienty s útlumem krvetvorby po radikální protinádorové léčbě cytostatiky a ozařováním a pro pacienty v průběhu transplantace kostní dřeně. Jeden odběr trvá zhruba 1,5 hodiny a provádět se mohou 1 x za 2 týdny, nejvýše pak 48 x za rok. Leukocytoferéza Technikou provedení se neliší od odběru trombocytů, používá se ale zřídka, protože potřeba podání samotných bílých krvinek není veliká. Jedná se pouze o vzácné stavy vrozených útlumů kostní dřeně a imunodeficitu a je výjimečně při útlumech po cytostatikách nebo ozařování. Spíše se v poslední době odebírají tzv. kmenové buňky, tj. mladé zárodečné buňky kostní dřeně, které se v určitém množství vyskytují též v periferní krvi a které mohou sloužit jako kostní dřeň pro transplantaci. Erytrocytoferéza Odběry samotných erytrocytů pro dárcovské účely se provádějí zřídka pro velkou finanční náročnost. Takovým případem, kdy se odebírají pouze dárcovské erytrocyty, je postup při kterém se dále erytrocyty zmrazí a jsou dlouhodobě uskladněny ať již pro vlastní potřebu (autotransfuze) nebo jako např. krvinky vzácné krevní skupiny pro cizího příjemce. Častěji se erytrocytoferéza provádí jako léčebný výkon pro odstranění nežádoucích erytrocytů u chorob s patologickým přebytkem červených krvinek (polycytemia vera). Zpracování odebrané krveDo procesu zpracování nepatří jenom rozdělení odebrané krve na jednotlivé složky, ale veškerá povinná laboratorní vyšetření, označení (štítkování) vaků s transfuzními přípravky a případně další manipulace před tím, než je transfuzní přípravek uložen do skladovacího boxu. Klasický odběr plné krve Jak již bylo uvedeno, plná krev jako taková, se dnes již prakticky nepoužívá, s výjimkou autotransfuzí, proto každá odebraná krev je zpracována minimálně na erytrocytový koncentrát a plazmu, případně ještě na krevní destičky. Toto rozdělení, tj. vlastní zpracování krve, je dnes díky plastovým vakům podstatně jednodušší a hlavně bezpečnější z hlediska kvality výsledného přípravku než dříve, kdy byla krev odebírána do láhví. Bezpečnost spočívá zejména v tom, že odběry i zpracování probíhá v tzv. uzavřeném systému, tj. že při rozdělování a přemisťování jednotlivých krevních součástí nedochází ke kontaktu zpracovávané krve s vnějším prostředím, tj. ani vzduchem. Je to umožněno tím, že na odběrový vak jsou již rovnou hadičkami napojeny další vaky, které jsou určeny pro jednotlivé krevní složky. Jedná se tedy o různé systémy troj-, čtyř-, pětivaků a pod. Po jejich naplnění je pak vak s příslušnou krevní složkou „odpájen“ od ostatních vaků. Jediným kontaktem s vnějším prostředím, a porušením uzavřeného systému, je tak pouze zavedení jehly do žíly dárce. K vlastnímu rozdělení erytrocytů od plazmy dojde odstředěním ve speciální odstředivce při vysoké rychlosti (až 4000 ot/min) 10-20 min. Dnešní transfuzní odstředivky pojmou najednou až 12 vaků s odebranou krví, jsou chlazené a programovatelné. Po odstředění se vaky opatrně vyjmou z centrifugy a vlastní oddělení, resp. přemístění jednotlivých složek krve se provádí na tzv. krevních lisech, které jsou buď ruční nebo zcela automatizované. Princip spočívá v tom, že se vak s krví, která je již po odstředění rozdělena na plazmu (horní polovina), buffy-coat, (tenká bělavá vrstva uprostřed, která obsahuje trombocyty a leukocyty) a erytrocyty (spodní polovina) vloží do otevřeného lisu, tj. mezi 2 plochy, jejímž stlačením se postupně přemístí jednotlivé krevní součásti do satelitních vaků. Velmi důležitou součástí zpracování krve jsou laboratorní vyšetření. Každá odebraná krev se po odběru vyšetřuje na krevní skupinu a provádí se záchyt tzv. nepravidelných protilátek proti erytrocytům (jejich eventuální přítomnost krev vyřazuje z dalšího použití) a na známky některých krví přenosných infekčních chorob, tj. infekční zánět jater (žloutenku) typu B a C, AIDS a syfilis. Dále se ještě vyšetřuje jeden parametr jaterních testů (ALT), jako také jedna z případných známek zánětu jater. Všechna uvedená laboratorní vyšetření se provádí z krve odebrané do zkumavek při odběru dárce. Zvláštním procesem po oddělení musí projít ještě plazma, a to je tzv. šokové zmrazení. Plazma, která se uchovává v zmrazeném stavu (-25°C a méně), musí být do zmrazeného skupenství uvedena co nerychleji, protože jen takový způsob zabezpečí co nejmenší ztráty aktivity tzv. labilních koagulačních faktorů, zejména faktoru VIII. V praxi šokové zmrazení představuje vložení vaků s plazmou do tzv. šokového zmrazovače, tj. speciálního mrazícího zařízení, kde při teplotě zpravidla nižší než -45°C v kapalinové lázni (lihobenzin) nebo cirkulujícím vzduchem, je plasma do 60ti minut zmrazena na minimálně -30°C. Veškeré údaje o zpracování a laboratorním vyšetření se průběžně zapisují, případně automaticky ukládají do počítačového informačního systému, kterým jsou dnes povinně vybavena všechna transfuzní oddělení. Celý proces zpracování krve je během 2-3 dnů ukončen tzv. propuštěním, kdy zodpovědný pracovník (zpravidla lékař) zhodnotí výsledky zpracování a laboratorních testů a každý jednotlivý transfuzní přípravek uvolní k použití nebo vyřadí do likvidace. Po tomto velmi důležitém úkonu jsou vaky s transfuzními přípravky opatřeny štítky, které jsou tištěny přímo na transfuzní stanici speciální termotiskárnou a prostřednictvím počítačového systému. Na konečném štítku jsou uvedeny všechny důležité údaje týkající transfuzního přípravku, jako je výrobce (transfuzní stanice) a jeho registrační číslo, krevní skupina, množství, složení použitého protisrážlivého roztoku, negativita v předepsaných testech, skladovací podmínky a pod. Většina důležitých údajů je též zobrazena formou čárového kódu - viz obrázek. Nakonec následuje uskladnění přípravků v příslušných expedičních chladících nebo mrazících boxech. Speciální odběrové postupyProtože se jedná o výše popsané tzv. aferetické odběry, při který se odebírá pouze jedna, předem určená, krevní složka, odpadá v tomto případě odstřeďování v centrifugách a rozdělování krve na jednotlivé součásti. Jinak další postupy (laboratorní vyšetření, event. zmrazení plazmy) jsou totožné se zpracováním odebrané plné krve. Autotransfuze Dosud bylo pojednáno o přípravě krve a jejích složek získané od dárců a určené pro pacienty - příjemce. Takové transfuzní přípravky se nazývají homologní (stejně jako např. orgány k transplantaci). Jedná se sice o postup nejběžnější, ale nikoli zcela bez rizika. Jak již bylo uvedeno, každý dárce, resp. každá krev, je při každém odběru vyšetřena na AIDS, infekční hepatitis typu B a C, jaterní test ALT a na syfilis. Nicméně žádné z těchto vyšetření nedává naprostou jistotu, že dárce není nositelem dané nákazy. Tato určitá pochybnost pramení z toho, že rutinně používané testy jsou založeny na zjišťování protilátek, které si organizmus vytvoří proti příslušné infekci (resp. viru). Existuje ovšem období, cca 6-8 týdnů po nákaze (někdy ovšem i několik let), kdy protilátky ještě nejsou vytvořeny v dostatečné míře, aby je bylo možné laboratorními testy zachytit. Toto období se nazývá „imunologické okno“. Dárce, který je v období imunologického okna, má tedy testy na např. AIDS negativní, ovšem jeho krev je již infekční, protože viry obsahuje. Dalším rizikem, pramenícím z transfuze je oslabení přirozené imunity (obranyschopnosti) příjemce a to zejména působení bílých krvinek, obsažených v transfuzní jednotce. Tato komplikace může způsobit pomalé hojení operační rány, infekční pooperační komplikace a pod. Řada pacientů se po obdržení krve setká s tzv. potransfuzními reakcemi, tj. horečkami, třesavkou, zimnicí, v těžších případech až šokovým stavem. Tyto komplikace bývají způsobeny zpravidla reakcemi na bílkoviny krve dárce (alergické reakce), látkami z bílých krvinek (tzv. pyrogeny) a pod. Nejobávanější komplikací pak je samozřejmě reakce na podanou krev jiné krevní skupiny, což se může ve výjimečných případech přihodit záměnou na oddělení, ještě řidčeji při výdeji z krevního skladu. Následkem takovéto záměny je často smrtelná komplikace. Z výše uvedených důvodů je zřejmé, že přes život zachraňující význam krve, je vždy vhodnější, pokud to zdravotní stav pacienta nutně nevyžaduje, se transfuzi vyhnout. Jednou z možností, jak omezit rizika transfuze je pak podání vlastní krve (autotransfuze), kterou je možné nashromáždit některou z možností, které nám moderní autotransfuzní techniky dávají. 1. Předoperační odběry krve na autotransfuzi Jedná se o klasickou a nejpoužívanější autotransfuzní techniku. Před plánovaným výkonem je pacientovi, pokud to jeho zdravotní stav dovolí, odebráno několik jednotek (nejčastěji 2) krve a ty jsou pak použity ke hrazení krevních ztrát během operace. Odebranou krev je možno použít jako plnou krev nebo ji zpracovat na erytrocyty a plazmu. Krev se samozřejmě musí odebrat v takovém časovém období před operací, aby nedošlo k překročení doby použitelnosti. Odběry se zpravidla zahajují 2-3 týdny před operací. Nejkratší doba odběru krve na autotransfuzi před operací jsou 4 dny. Zvláštní, tzv. „přeskokovou“ technikou, je možné připravit i relativně velké množství vlastní krve a to tak, že pacientovi je poprvé odebrána 1 jednotka (TU) krve, za týden 2. TU., za další týden je 1. jednotka vrácena (retransfundována) a odebrány jsou najednou 2 TU , další týden je retransfundována v pořadí druhá jednotka a opět odebrány 2 TU a tak dále. Lze tak připravit až 6 TU krve, tj. dostatečné množství i na velký operační výkon, jako jsou operace na srdci a pod. Na autotransfuzi je též možné odebrat krevní destičky nebo jenom samotnou plazmu. V každém případě ale platí, že s krví na autotransfuzi se zachází naprosto shodně jako s krví homologní, tj. co se týče všech vyšetření i postupů zpracování. Pouze se skladuje odděleně. 2. Peroperační hemodiluce Jedná se o metodu, kterou zajišťují zpravidla anesteziologové. Těsně před operací je pacientovi odebráno množství krve odpovídající jeho zdravotnímu stavu a hodnotám krevního obrazu (zpravidla 1 - 3 TU krve) a to je nahrazeno tekutinou ve formě infuzních roztoků. Uměle je tak pacientovi snížena hodnota červeného krevního obrazu, tj. poměr erytrocytů vůči plazmě (krev je naředěna). Vzápětí na to je proveden operační výkon a v jeho průběhu nebo po něm je odebraná krev pacientovi opět vrácena. Tento způsob má několik výhod. U pacienta s „naředěnou“ krví je menší riziko trombotických komplikací při operaci, dále pokud pacient během operace krvácí, tak vlastně dochází k menším krevním ztrátám, protože ztrácí naředěnou krev a v neposlední řadě se jedná metodiku ekonomicky méně náročnou, protože odpadají náklady spojené s vyšetřováním, zpracováním a skladováním krve. V českých zemích se dosud jedná o poněkud nedoceněnou metodiku, i když na druhou stranu není pro každého pacienta a pro každý případ operace vhodná. 3. Peroperační autotransfuze Pomocí speciálních tzv. autotransfuzních přístrojů („cell saver“), které pracují na shodném principu jako separátory krevních složek, je přímo z operační rány odsávána krev, která je v přístroji „přečištěna“ a podávána zpět pacientovi. Jedná se o metodiku velmi nákladnou a dostupnou pouze ve velkých fakultních nemocnicích. Krevní skupinyZásadním objevem, který vůbec umožnil bezpečné podávání krevních transfuzí, byl objev krevních skupin vídeňským vědcem Ladsteinerem v roce 1901. Jednalo se o skupiny A,B a 0, které Landsteiner pojmenoval jako A,B,C . Český psychiatr Dr.Jan Janský v roce 1907 ještě popsal čtvrtou krevní skupinu, která obsahovala současně znaky A a B a krevní skupiny v kompletním souboru 4 nazýval I, II, III, IV, když ovšem již v roce 1902 Descatello a Sturli (rovněž z Vídně) popsali krevní skupina AB jako „výjimku z Ladsteinerova pravidla“. Teprve od 30.let se ustálilo značení těchto krevních skupin jako A,B,AB a 0. Jedná se o nejdůležitější krevně skupinový systém červených krvinek, který musí být při krevních transfuzích bezvýhradně respektován, v opačném případě by byl pacient ohrožen na životě. Je to dáno tím, že v krvi nositelů příslušného znaku jsou obsaženy tzv. přirozené protilátky proti znaku opačnému. Tj. krev skupiny A obsahuje protilátky anti-B, skupina B protilátky anti-A, skupiny 0 protilátky anti-A i anti-B, skupina AB je bez protilátek. Pokud se podá neslučitelná krev (např. příjemci skupiny A krev skupiny B), dojde působením protilátek v krvi příjemce ke shlukování a rozpadu krvinek dárce, které může mít závažné, až smrtelné, důsledky. Krevní skupina 0 je tzv. univerzální skupina (univerzální dárce), kterou je možné např. z důvodu časové tísně podat kterémukoli příjemci, protože proti erytrocytům této skupiny nemůže mít nikdo přirozené protilátky. Na druhou stranu osoba skupiny AB může dostat krev kterékoli jiné krevní skupiny (univerzální příjemce), protože neobsahuje protilátky. V českých zemích je nejčastější výskyt skupiny A (43%), dále 0 (42%), B (11%) a AB (4%). Další důležitý krevně skupinový systém, objevený též Landsteinerem v roce 1941 je systém Rh. Tento sytém, jako většina ostatních, nemá přirozené protilátky, ale při styku 2 v tomto systému odlišných krví se protilátky vytváří. Z tohoto relativně komplikovaného systému je nejdůležitější znak D, kdy jeho přítomnost se hodnotí jako Rh+ a nepřítomnost jako Rh-. Cca 85% osob je Rh+ a 15% Rh-. Prakticky se respektuje tak, že příjemci Rh+ mohou dostat krev Rh+ i Rh-, ale příjemci Rh- pokud možno pouze Rh-, protože při podání krve Rh+ si proti ní vytvoří protilátky a další transfuze Rh+ by mohla být nebezpečná. Největší význam má ale tento systém v porodnictví, kde protilátky anti-D (tj. proti Rh+), které si matka Rh- vytvoří pokud donosí dítě po otci Rh+ , mohou ohrozit následující plody (hemolytická nemoc novorozenců). Kromě těchto uvedených 2 krevních skupinových systémů je popsáno ještě asi 50 dalších, z nichž jen některé mají větší bezprostřední klinický význam. Oceňování dárců krve a jejích složekTransfuzní služba ve vyspělých zemích je založena na zásadách 1.národní soběstačnosti v krvi a 2. bezpříspěvkového darování krve. Tyto principy byly stanoveny kromě hlediska etického a dále, aby se krev nestala předmětem nežádoucího obchodu, zejména z důvodu bezpečnosti. V tomto ohledu hraje klíčovou roli princip bezpříspěvkových odběrů, protože pouze dárce, který není motivován přímou finanční částkou je z hlediska moderního pojetí dostatečně bezpečný. Mezinárodně přijatou definici bezpříspěvkového darování krve zformulovala Liga červeného kříže a červeného půlměsíce a její znění je následující: „Dobrovolní bezpříspěvkoví dárci krve jsou ti, kteří dávají krev, plazmu nebo další součásti krve ze své vlastní svobodné vůle, aniž za to dostali odměnu ve formě peněz nebo něčeho jiného, co může být považováno za ekvivalent peněz, například čas z pracovní doby přesahující čas nezbytný na cestu tam a zpět a na odběr samotný. Malé pozornosti, občerstvení a úhrada přímých cestovních výloh jsou s bezpříspěvkovým darování krve slučitelné“. V České republice morální oceňování bezpříspěvkových dárců krve provádí od roku 1960 Československý, resp. Český červený kříž a to několika stupni, podle počtu bezpříspěvkových odběrů: Za 1. odběr je udělen odznak „kapka krve“, za 10 odběrů bronzová plaketa prof. Janského, za 20 odběrů stříbrná plaketa a za 40 odběrů zlatá plaketa. Dále jsou udělovány zlaté kříže III.stupně za 80 odběrů, II.stupně za 120 odběrů a I.stupně za 160 odběrů. Jako jeden odběr se od roku 1998 počítá shodně kterýkoli odběr krve nebo jejích složek, tj. odběr plné krve, stejně jako odběr plazmy nebo krevních destiček.
MUDr. Miloš Bohoněk
druhý víceprezident ČČK, předseda české komory ČČK, předseda OS ČČK Mělník, primář oddělení hematologie a krevní transfuze Ústřední vojenské nemocnice v Praze |